male ankieta

Ankieta zgłoszeniowa na akredytowany Kurs Psychoterapii

  1. Imię*
    To pole jest wymagane
  2. Nazwisko*
    To pole jest wymagane
  3. Dane kontaktowe
  4. Ulica
    Invalid Input
  5. Nr mieszkania/domu
    Invalid Input
  6. Miejscowość
    Invalid Input
  7. Kod pocztowy
    Invalid Input
  8. Poczta
    Invalid Input
  9. Telefon*
    To pole jest wymagane
  10. E-mail
    Proszę podać adres e-mail.
  11. Wykształcenie, doświadczenie zawodowe
  12. Ukończony kierunek studiów (miejsce, czas)
    Invalid Input
  13. Stopień zawodowy/naukowy
    Invalid Input
  14. Specjalizacja/studia podyplomowe (miejsce, czas)
    Invalid Input
  15. Zawód wykonywany (wymagany szczegółowy opis przebiegu pracy zawodowej, miejsce, czas)
    Invalid Input
  16. Staż pracy (miejsce, czas)
    Invalid Input
  17. Doświadczenia zakresu prowadzania psychoterapii (forma, czas, miejsce)
    Invalid Input
  18. Odbyte szkolenia z psychoterapii (czas, miejsce, zagadnienia)
    Invalid Input
  19. Uczestnictwo w superwizji indywidualnej lub grupowej (ilość godzin, modalność terapeutyczna)
    Invalid Input
  20. Self-expirence (ilość godzin, forma)
    Invalid Input
  21. Dane do wystawienia rachunku
  22. Czy chcę otrzymać rachunek?
    Invalid Input
  23. Imię, nazwisko/instytucja
    Invalid Input
  24. NIP
    Invalid Input
  25. Dokładny adres z kodem pocztowym
    Invalid Input
  26. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. Podanie danych jest dobrowolne. Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych jest właściciel strony KATOWICKI INSTYTUT PSYCHOTERAPII - MARIA MARQUARDT ul. Franciszkańska 25, 40-708 Katowice. Pana/Pani dane będą przetwarzane w celach związanych z udzieleniem odpowiedzi, przedstawieniem oferty usług oraz w celach statystycznych zgodnie z polityką prywatności. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.*
    To pole jest obowiązkowe
  27. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi zarówno drogą poczty elektronicznej jak również listowej, informacji o szkoleniach, seminariach, konferencjach.*
    To pole jest obowiązkowe
  28. Kod Antyspam*
    Kod Antyspam
    Invalid Input